От памятника сохранилось пять фрагментов. Три из них (фрг. 1-3, инв. № 3622) соединяются в контакте. Утрачена верхняя часть плиты, левый край и часть правого края. Фрг. 4 (инв. № 34948) относится скорее всего к правой верхней части плиты. Фрг. 5 (в настоящее время утерян) находился предположительно в левой верхней части памятника. Надпись занимает всю поверхность плиты. В стк. 3 имеется разура.